《多(duō)发性骨髓瘤肾损伤诊治指南（2024）》内容精选

多(duō)发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是一种克隆浆细胞异常增殖的恶性疾病，在很(hěn)多(duō)國(guó)家是血液系统第2位常见恶性肿瘤，多(duō)发于中老年，目前仍无法治愈。肾损伤是其常见临床表现，初诊MM中20%~40%出现肾损伤，2%~4%需肾脏替代治疗，影响患者生存质量，及时识别MM引起的肾损伤并根据肾损伤情况调整治疗对改善患者的整體(tǐ)预后至关重要。

MM 肾损伤表现多(duō)样，主要包括急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）和慢性肾脏病（chronickidney disease，CKD）。

 ①. AKI：AKI占MM 肾损伤的20%~55%，包括在CKD基础上出现的肾功能(néng)急性减退。MM导致AKI最常见原因為(wèi)轻链管型肾病，其次為(wèi)急性肾小(xiǎo)管坏死，其他(tā)原因还包括急性间质性肾炎、浆细胞浸润、高黏滞血症、结晶储积性组织细胞增生症、血栓性微血管病、容量不足及药物(wù)相关肾损伤等。轻链管型肾病可(kě)以是MM首发表现，也可(kě)在病程中出现，多(duō)数患者血清游离轻链超过1000 mg/L。

 ②. CKD：MM患者中CKD的发生率可(kě)高达50%。MM所致的CKD主要表现為(wèi)小(xiǎo)分(fēn)子蛋白尿、混合型蛋白尿和肾小(xiǎo)管功能(néng)损害，部分(fēn)肾小(xiǎo)球受累患者可(kě)出现肾病综合征。小(xiǎo)分(fēn)子蛋白尿，其实质為(wèi)大量轻链蛋白从尿液中排出所导致的溢出性蛋白尿，尿液检查呈现尿总蛋白和尿白蛋白分(fēn)离，即尿中蛋白定性（白蛋白）阴性或者弱阳性，而尿总蛋白定量较多(duō)甚至>2 g/d。尿蛋白電(diàn)泳显示小(xiǎo)分(fēn)子蛋白（免疫球蛋白轻链）比例超过40%，尿白蛋白占尿总蛋白比例<50%。少数表现為(wèi)近端肾小(xiǎo)管功能(néng)受损的范可(kě)尼综合征。混合型蛋白尿常多(duō)提示肾小(xiǎo)球损伤机制的参与，尿常规检查中除可(kě)检出小(xiǎo)分(fēn)子蛋白（免疫球蛋白轻链）外，还可(kě)检测出不同程度的尿白蛋白、大分(fēn)子蛋白。

所有(yǒu)MM患者均应在诊断和疾病评估时进行肾损伤的评估，实验室检查可(kě)辅助鉴别潜在的肾损伤原因，检测项目详情见下表。

國(guó)际骨髓瘤工作组（IMWG）关于MM肾损伤诊断与管理(lǐ)的推荐中，症状性MM肾损伤定义為(wèi)：由MM导致的血清肌酐>177μmol/L（2 mg/dl）或肌酐清除率<40ml/min。上述诊断标准仅限于轻链管型肾病，其他(tā)类型常需要经过肾穿刺活检确诊。对肾功能(néng)稳定的MM患者，推荐基于血清肌酐检测并应用(yòng)慢性肾脏病流行病學(xué)合作研究（CKD‑EPI）或肾脏病饮食改良试验（MDRD）公式估算的肾小(xiǎo)球滤过率（eGFR），并依据2013年改善全球肾脏疾病预后组织（KDIGO）制订的CKD指南进行分(fēn)期。对肾功能(néng)急剧减退的MM患者，参照2012年KDIGO指南进行AKI诊断和分(fēn)期。

MM患者也可(kě)合并其他(tā)类型肾脏病（如IgA肾病、糖尿病肾脏病等），必要时可(kě)经肾活检明确诊断。

MM 肾损伤的肾脏表现与具有(yǒu)肾病意义的单克隆免疫球蛋白病（monoclonal gammopathy ofrenal significance，MGRS）具有(yǒu)相似性，區(qū)别在于后者不伴有(yǒu)MM的其他(tā)临床表现以及血液學(xué)检查不符合MM的诊断标准。

MM 肾损伤还需与意义未明的单克隆丙种球蛋白病（monoclonal gammopathy of undetermined significance，MGUS）合并其他(tā)肾脏病进行鉴别，后者除不伴有(yǒu)MM 临床表现以及不符合MM的血液學(xué)诊断标准外，肾脏的损伤表现亦与单克隆免疫球蛋白无关，肾活检可(kě)明确诊断。

MM 肾损伤最常见的病理(lǐ)类型是轻链管型肾病，临床表现典型时一般不需肾活检即可(kě)做出初步诊断。当患者存在以下情况时建议肾活检：

（1）尿液检查显示以肾小(xiǎo)球损伤為(wèi)主，如出现畸形红细胞尿、明显的白蛋白尿；

（2）MM血液學(xué)平稳或缓解时出现AKI，或出现与轻链管型肾病不相关的AKI；

（3）怀疑存在除MM外的肾脏病。近期有(yǒu)研究显示对于轻链管型肾病，肾脏病理(lǐ)中管型数量和肾小(xiǎo)管间质慢性病变的程度可(kě)作為(wèi)肾脏预后的独立指标，且约20%MM肾损伤者為(wèi)两种以上的肾脏病理(lǐ)类型并存。因此，建议无肾活检禁忌证的MM患者尽可(kě)能(néng)行肾活检。

國(guó)赛目前可(kě)以检测血清游离轻链、免疫球蛋白、β2‑微球蛋白等辅助诊断MM的指标，对于MM肾损伤还可(kě)以检测肌酐、胱抑素C及多(duō)项尿蛋白成分(fēn)，帮助临床區(qū)分(fēn)MM肾脏损伤类型及严重程度，并為(wèi)是否进行肾活检提供依据。项目采用(yòng)经典免疫散射比浊法，灵敏度高、線(xiàn)性范围宽，支持抗原过剩检测及超出检测范围自动稀释重测功能(néng)，為(wèi)临床诊断的准确性保驾护航。

中國(guó)医师协会血液科(kē)医师分(fēn)会，中國(guó)老年医學(xué)學(xué)会血液學(xué)分(fēn)会，中國(guó)研究型医院學(xué)会肾脏病學(xué)专委会. 多(duō)发性骨髓瘤肾损伤诊治指南（2024版）[J].中华内科(kē)杂志(zhì)，2024，63（4）：343-354.