肾功能(néng)损伤在多(duō)发性骨髓瘤患者诊治中(zhōng)不应被忽视

2025-05-14 11:00:00

肾功能(néng)损伤是多(duō)发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）的常见并发症，可(kě)显著增加并发症发生率和死亡率，并限制治疗策略。MM与所有(yǒu)癌症（包括泌尿系统恶性肿瘤）中(zhōng)最高的肾损伤发生率相关。MM患者的肾脏疾病最常源于分(fēn)泌的单克隆免疫球蛋白（MIg）的肾毒性。主要病因是轻链管型肾病（light chain cast nephropathy，LCCN），定义為(wèi)免疫球蛋白轻链（LC）管型阻塞遠(yuǎn)端肾小(xiǎo)管，通常表现為(wèi)重度急性肾损伤（severe acute kidney injury， AKI）。尽管治疗取得了巨大进展，但AKI仍然对死亡率有(yǒu)负面影响，尤其是在诊断后的前6个月内。虽然AKI逆转后总生存期有(yǒu)所提高，但与无LCCN患者相比，LCCN患者的结局仍然较差。

MM患者的肾脏疾病范围很(hěn)广，包括由分(fēn)泌的MIg和与肿瘤肿块或其治疗相关的MIg非依赖性疾病诱导的其他(tā)肾病，每种疾病都需要特定的管理(lǐ)。由于可(kě)能(néng)存在伴随的肾毒性事件并导致肾衰竭，因此全面的诊断性评估是快速提供适应性治疗的关键。

AKI在多(duō)发性骨髓瘤患者中(zhōng)很(hěn)常见，根据肾损伤定义的不同，MM患者初诊或在病程的不同时期，发生肾损伤的比例為(wèi)20%-50%，其中(zhōng)约半数肾功能(néng)可(kě)完全逆转，而其余可(kě)能(néng)演化為(wèi)不同程度的肾功能(néng)不全，约2%-12%MM患者需要肾脏替代治疗。

MM肾损伤以管型肾病最常见。高钙血症、高尿酸血症、高黏滞综合征、脱水、肾毒性药物(wù)、对比剂等可(kě)能(néng)诱发和加重MM患者肾损伤。据文(wén)献报道，肾小(xiǎo)球损害如单克隆免疫球蛋白沉积病和轻链型肾淀粉样变分(fēn)别占MM肾脏病理(lǐ)类型的22%和21%，值得注意的是，肾活检显示少数患者肾损伤病因与MM无关。

MM肾损伤的诊断标准

國(guó)际骨髓瘤工(gōng)作(zuò)组(IMWG)和(NCCN)指南对MM肾功能(néng)损害的定义為(wèi)：血肌酐>176.8mmol/L(2mg/dl)，或内生肌酐清除率(Ccr)<40ml/min。对肾功能(néng)平稳的慢性肾损伤MM患者，推荐基于肌酐检测并应用(yòng)慢性肾脏病流行病學(xué)合作(zuò)研究(CKD-EPI)或肾脏病饮食改良试验(MDRD)公(gōng)式计算eGFR，并依据2013年KDIDO制定的CKD指南对肾损伤进行分(fēn)期。对有(yǒu)MM AKI患者，建议使用(yòng)KDIGO AKI标准进行评估。

MM肾损伤的临床评估

高达31%的新(xīn)诊断MM患者最终符合这些标准之一，而6%-13%的患者在MM病程中(zhōng)需要透析。骨髓瘤患者容易因高钙血症、非甾體(tǐ)抗炎药（NSAID）、血管紧张素转换酶抑制剂和其他(tā)肾毒性药物(wù)而发生AKI，这些药物(wù)也是LCCN的潜在诱因。现在只有(yǒu)需要分(fēn)泌大量肾毒性LCs的LCCN引起的AKI被认為(wèi)是骨髓瘤定义事件（MDE），而其他(tā)MIg相关肾脏疾病，如免疫球蛋白轻链（AL）淀粉样变性和单克隆免疫球蛋白沉积病（MIDD）则不属于MDE。肾功能(néng)损伤引起的MM在4种 MDE（高钙血症、肾功能(néng)损伤、贫血和溶骨性病变）中(zhōng)预后最差。

肾脏疾病可(kě)能(néng)发生在既往已知的MM或MGUS患者中(zhōng)，但大多(duō)数情况下是该疾病的首发表现。LCCN是MM中(zhōng)最常见的肾脏病变，每位不明原因AKI患者都应怀疑LCCN，尤其是50岁以上的患者。肾功能(néng)不全患者确诊或疑似MM的评估应區(qū)别其是否对应于 AKI 或慢性肾脏病（CKD）（即肾脏症状持续 6 个月或更長(cháng)时间）并确定损伤的主要机制（即肾前、梗阻或实质(zhì)起源）。

MIg的检测和表征依赖于血清和尿蛋白電(diàn)泳和免疫固定分(fēn)析，以及血清 FLC的测量。FLC水平是MIg相关肾脏疾病的敏感可(kě)靠标志(zhì)物(wù)，尤其是涉及单克隆LC的肾脏疾病，它们需要评估对克隆靶向治疗的反应。单克隆LC的存在表现為(wèi)一种同种型水平升高，kappa/lambda 比率异常。由于LC在肾脏内生理(lǐ)降解，因此它们的血清水平会随着eGFR的下降而升高。在严重肾功能(néng)衰竭患者中(zhōng)，kappa/lambda比值的范围较肾功能(néng)正常患者提高。目前有(yǒu)几种检测方法可(kě)用(yòng)，但由于它们的结果不可(kě)相互转换，因此建议在整个随访过程中(zhōng)使用(yòng)相同的检测方法。

临床评估应考虑既往病史、肾毒性药物(wù)暴露、容量状态、肾脏症状以及与肿瘤肿块相关的肾外表现（疲劳、骨痛）或分(fēn)泌MIg的存在（图 1）。基础检查包括肾脏超声检查、血液检查（血清肌酐、尿素、電(diàn)解质(zhì)、钙、磷、尿酸水平、全血细胞计数）、尿液分(fēn)析并测量 24 小(xiǎo)时蛋白尿（或尿点蛋白/肌酐比值）和沉渣检查。血清FLC浓度<500 mg/L时，风险很(hěn)少见，但当超过1500 mg/L和/或尿FLC排泄量高时，风险显著增加。管型形成与尿流速呈负相关。LCCN通常显示潜在的骨髓瘤，表现為(wèi)严重的急性肾损伤、高血清 FLC 水平（>500 mg/L）和主要的轻链蛋白尿（尿白蛋白/肌酐比值<10 %）

图1. 单克隆丙种球蛋白病合并肾脏损伤患者的诊断

多(duō)发性骨髓瘤肾损伤诊治指南(2024版)中(zhōng)多(duō)发性骨髓瘤肾损伤的检测项目见下表：

國(guó)赛MM肾损伤诊断检测解决方案

國(guó)赛可(kě)检测血清游离轻链、免疫球蛋白、β2‑微球蛋白等辅助诊断MM的指标，对于MM肾损伤可(kě)检测肌酐、胱抑素C及多(duō)项尿蛋白成分(fēn)，帮助临床區(qū)分(fēn)MM肾脏损伤类型及严重程度，并為(wèi)是否进行肾活检提供依据。项目采用(yòng)经典免疫散射比浊法，灵敏度高、線(xiàn)性范围宽，支持抗原过剩检测及超出检测范围自动稀释重测功能(néng)，為(wèi)临床诊断的准确性保驾护航。