2021-09-03 15:49:09
《儿童血细胞分(fēn)析参考區(qū)间》卫生行业标准于今年4月19日发布，即将于10月1日开始实施。我國(guó)关于儿童的血细胞分(fēn)析参考區(qū)间，一直以来没有(yǒu)统一标准，今年终于有(yǒu)标准可(kě)以参考了。该版血梢血样本类型，區(qū)分(fēn)性别。标准中一些参考區(qū)间的上、下限与原使用(yòng)的参考區(qū)间有(yǒu)较大差别。如WBC计数参考區(qū)间（见下节选的表1）上限高于原使用(yòng)的参考區(qū)间上限（10.0×109/L），中性粒细胞百分(fēn)比（Neut%）的下限和淋巴细胞百分(fēn)比（Lymp%）上限较原使用(yòng)的参考區(qū)间（表2）有(yǒu)较大差异。
表2.儿科(kē)學(xué)第九版教材中，血常规的参考區(qū)间
目前，儿童感染性疾病诊断中常检测C反应蛋白（CRP）和血清淀粉样蛋白A（SAA），与血常规一起被称為(wèi)儿童感染诊断的“新(xīn)三大常规”。新(xīn)版儿童血细胞参考區(qū)间实施后，“新(xīn)三大常规”的应用(yòng)是否有(yǒu)变化？本文(wén)研究了新(xīn)参考區(qū)间在上呼吸道感染初诊儿童患者中的应用(yòng)情况，结合CRP和SAA一起在感染诊断中进行数据分(fēn)析。在2019年8月27日-10月10日间收集了某妇幼保健院儿科(kē)门诊379例初诊為(wèi)上呼吸道感染的患者，年龄在31天-14岁之间，男性221例，女性158例。门诊同时检测血常规、CRP和SAA，在联合应用(yòng)感染诊断时，分(fēn)析检测结果升高的水平。
一、分(fēn)析上呼吸道感染初诊患者CRP和SAA的升高水平/数据见下表1：
图1. 急性上呼吸道感染初诊患者SAA检测不同水平与CRP升高样本例数（按SAA的数值分(fēn)為(wèi)4组，每组中再按CRP在不同浓
1. SAA结果在正常范围（<10mg/L）的患者中，有(yǒu)2例患者CRP升高：一名患者SAA和CRP分(fēn)别為(wèi)7.11mg/L和26mg/L，另一名患者SAA和CRP分(fēn)别為(wèi)9.43 mg/L 和16.9mg/L。
2. SAA检测结果在10-100mg/L范围内的患者有(yǒu)167例，其中CRP有(yǒu)升高的35例，CRP升高超过50mg/L的有(yǒu)1例。
3. SAA检测结果在100-500mg/L范围内的患者有(yǒu)120例，其中CRP有(yǒu)升高的96例，CRP升高超过50mg/L的有(yǒu)9例。
4. SAA检测结果在≥500mg/L范围内的患者有(yǒu)16例，其中CRP同时都升高，CRP升高超过50mg/L的有(yǒu)9例。
二、从医院收集数据分(fēn)析结合SAA专家共识的内容 /可(kě)以看出：
1. SAA在正常范围内，有(yǒu)2例CRP结果升高，占病例数的2.6%（2/77）。这种情况可(kě)能(néng)出现于：患者感染性疾病已处于恢复期，SAA已下降至正常参考區(qū)间内，而CRP下降晚于SAA，还未完全降低。
2. 初诊上呼吸道感染患者，SAA与CRP结果都在正常参考區(qū)间内，占病例数的19.8%（75/379），其中血常规WBC、Neut%和Lymph%结果超出参考區(qū)间的有(yǒu)22例（占该组29.3%(22/75)），白细胞结果超出参考區(qū)间的有(yǒu)以下几种情况：
表2. SAA与CRP结果都在正常参考區(qū)间血常规异常的病例数
说明：*其中1例同时WBC↓
该组数据分(fēn)析可(kě)能(néng)的情况是：
1）患者感染性疾病已处于恢复期，特别是血常规有(yǒu)异常的患者，因為(wèi)血常规变化比SAA和CRP慢，所以血常规还未恢复至正常水平的肯能(néng)性较大；另外， WBC降低可(kě)能(néng)与病毒感染、解热镇痛药、抗生素药物(wù)、抗感染相关药物(wù)等使用(yòng)有(yǒu)关。
2）患者处于感染性疾病早期，SAA也无明显升高。
3） 患者未发生感染或由非感染原因引起疾病症状。
3. SAA升高的患者（302例）中，CRP也升高（149例）的占比约為(wèi)1/2，有(yǒu)一半患者SAA升高而CRP正常。
4. SAA升高幅度越大，CRP升高的病例数越多(duō)，SAA在10-100mg/L、100-500mg/L、≥500mg/L三个區(qū)间范围内CRP升高的比例分(fēn)别為(wèi)21%（35/166）、80%（96/120）、100%（16/16）。SAA在10-100mg/L區(qū)间时，CRP仅21%有(yǒu)升高，可(kě)见SAA在感染患者识别，减少临床漏诊有(yǒu)较大的价值。
5. SAA在10-100mg/L區(qū)间时（x±S為(wèi)44.7±22.6 mg/L），CRP升高只有(yǒu)1例>50mg/L（SAA為(wèi)49.1mg/L，CRP為(wèi)108.7mg/L）；其他(tā)CRP升高的區(qū)间在10-38.4mg/L之间（平均為(wèi)17.3±8.24 mg/L）。可(kě)见，SAA升高幅度<100mg/L时，CRP大部分(fēn)处于低水平升高。考虑病毒感染的可(kě)能(néng)性更大。
该组病例血常规结果见表3，其中超一半患者的白细胞参数超过年龄对应的参考區(qū)间，而白细胞有(yǒu)异常病例中又(yòu)有(yǒu)超一半以上表现為(wèi)Neut%↑+Lymph%↓，有(yǒu)表现Neut%↑和/或Lymph%↓的病例占血常规异常的77%（66/86），占该组病例的40%（66/165）。
由于正常儿童年龄越低淋巴细胞百分(fēn)比例越高，随年龄升高而逐渐下降，在儿童病毒感染时，可(kě)能(néng)由淋巴细胞的消耗增多(duō)而下降，细菌感染时中性粒细胞增多(duō)。单纯依据血常规结果较难判断感染类型，但综合CRP和SAA结果，考虑病毒感染的可(kě)能(néng)更大。
表3. SAA在10-100mg/L區(qū)间内血常规异常的病例数
说明：*除外1例CRP升高超过SAA的病例，共165例
此外，该组中仅1例患者CRP升高幅度高于SAA（108.7mg/L），同时血常规结果Neut%↑+Lymph%↓，考虑有(yǒu)细菌感染的可(kě)能(néng)性更大。该病例可(kě)能(néng)的原因是患者感染性疾病已处于恢复期，SAA下降快于CRP。
6. SAA检测结果在100-500mg/L范围内（x±S為(wèi) 230±96.7 mg/L）的病例有(yǒu)80%CRP升高，其中9例CRP（占该组病例7.5%）升高超过50mg/L（升高區(qū)间在52.9-94.8mg/L）。
该组血常规结果以Neut%↑+Lymph%↓病例数最多(duō)（32.5%），其次是WBC↑+Neut%↑+Lymph%↓（17.5%）。
表4. SAA在100-500mg/L區(qū)间内血常规异常的病例数
说明：*该组共120例
7. SAA检测结果在≥500mg/L范围时，CRP都升高，并且56%（9/16）升高超过50mg/L。该组血常规结果以Neut%↑+Lymph%↓病例数最多(duō)（37.5%），其次是WBC↑+Neut%↑+Lymph%↓（31.3%）。
表5. SAA≥500mg/L的血常规异常的病例数
说明：*该组共16例
结论
（1）根据最新(xīn)的WS/T 779—2021《儿童血细胞分(fēn)析参考區(qū)间》，血常规白细胞异常多(duō)表现為(wèi)Neut%↑+Lymph%↓或同时伴有(yǒu)WBC↑、或单独的Lymph%↓，从血常规结果较难區(qū)别细菌或病毒感染。
（2）由于正常儿童年龄越低淋巴细胞百分(fēn)比例越高，随年龄升高而逐渐下降。依据新(xīn)版参考區(qū)间，较难观察到病毒感染淋巴细胞增高，细菌感染中性粒细胞增高的规律。
（3） SAA可(kě)有(yǒu)效补充血常规和CRP，大幅减少漏诊率。上呼吸道感染初诊患者CRP升高只占SAA升高的一半。
（4）SAA升高幅度越大，CRP升高的病例数越多(duō)；
（5） SAA升高幅度<100mg/L时，CRP大部分(fēn)处于低水平升高，病毒感染可(kě)能(néng)性大；
（6）SAA检测结果在100-500mg/L范围内或超过500mg/L时，需要结合CRP和临床（疾病的时期和严重程度等）综合判断是细菌感染还是重症的病毒感染患者；
本文(wén)研究的样本量较少，要用(yòng)好儿童血细胞参考區(qū)间，还需更多(duō)的临床实践。另外，本文(wén)的实验结果进一步验证了SAA共识的结论。SAA的数值升高幅度变化大，也有(yǒu)利于对疾病的动态观察。血细胞分(fēn)析结合CRP和SAA也定能(néng)给临床提供更多(duō)的参考，在减少临床感染诊断漏诊、误诊和抗生素滥用(yòng)等方面都将发挥重要的价值。
参考文(wén)献：
1.血清淀粉样蛋白A在感染性疾病中临床应用(yòng)的专家共识.
2. 《儿科(kē)學(xué)》第九版, 人民(mín)卫生出版社.
